2021-06-04 第204回国会 参議院 本会議 第28号
本法律案では、長瀬効果による受診抑制効果が九百億円と見積もられています。しかし、窓口負担が高いためや償還払いなどを嫌って高齢者が受診をためらったりすれば、必要な医療が受けられないことになります。また、そのために症状が悪化したり慢性化したりすれば、医療費がかさむばかりでなく、高齢者のクオリティー・オブ・ライフをも阻害することになるのです。
本法律案では、長瀬効果による受診抑制効果が九百億円と見積もられています。しかし、窓口負担が高いためや償還払いなどを嫌って高齢者が受診をためらったりすれば、必要な医療が受けられないことになります。また、そのために症状が悪化したり慢性化したりすれば、医療費がかさむばかりでなく、高齢者のクオリティー・オブ・ライフをも阻害することになるのです。
本法律案では、長瀬効果による受診抑制効果が九百億円と見積もられています。厚生労働省が巨額化、複雑化する健康保険財政の指標に九十年近くも前の二次関数式をいまだに使用しているのは、高齢者を標的とした医療費抑制を強調するためだけであり、医療費の効率化に資する実証的な研究を怠っているもので、無責任のそしりを免れないでしょう。
これ、拡大をするというお話もありますが、なかなか難しいのは、これ当然言うなればその分だけ負担が減るわけでございますので、逆長瀬効果という言い方がいいかどうか分かりませんけれども、負担が減ればその分だけ受診行動変わるわけでございますので、それだけ医療費が増えてくるという部分がございます。
しかし、審議会でも長年議論になっている長瀬効果について、本委員会で改めて確認されたように、受診抑制効果が懸念されております。 単身二百万円以上という収入水準は、家計に余裕があるとは決して言えないと思います。コロナ禍での受診控えでがんの受診が見送られ、進行するリスクが指摘されていますが、窓口負担の引上げにより、家計に余裕がない高齢者の受診控えが進み、ＱＯＬの低下が懸念されるところでもあります。
一つ違うのは、保険料と自己負担というところの違いはあるのかも分かりませんが、そういう意味で、言うなれば減額調整等々を対応させていただいておるということであるわけでございまして、それをどう見るかというのはなかなか難しいんですが、これ、国からしてみると当然長瀬効果の逆が働くわけでございますので、その分だけは給付が増えるということはございます。
これを更に広げてというお話でありますが、先ほども申し上げましたけれども、長瀬効果の逆で、やはり負担が減る等級が増えるということになるわけでございまして、なかなか公平性考えてもこの減額調整自体をやめるというのは難しいというのと、じゃ、しからば国で全部やるべきだと、まあそれは一つのお考え方だと思います。
厚生労働省の長瀬式についての評価は、経験的に知られるマクロで見た医療費水準の変化であり、長瀬効果により受診日数が減少することをもってその医療が不必要か必要かを判断できるものではなく、直ちに患者の健康への影響を意味するものではないということです。
○国務大臣（田村憲久君） いわゆる長瀬効果というものですけれども、これは、今まで経験的にこれぐらい上げたらこれぐらい給付が減るというようなものを出しているものであって、これはあくまでもマクロで見た話でございますので、そういう意味でこれを、長瀬効果があったからといって、それがどれぐらいの期間でどのような形で健康的な影響が出るかというようなものではなくて、これをやればこういうふうな給付が減るというものを
七百二十億円の内訳でございますけれども、これは、いわゆる窓口負担の引上げなど、給付率が変化する制度改正を行うことにより生ずるいわゆる長瀬効果と制度見直し分が入っております。それで、受診行動の変化による減少分、いわゆる長瀬効果分が三百五十億円、それから、窓口負担見直し分による減少分が三百七十億円でございます。
現行の長瀬効果、現在使っている長瀬効果でございますけれども、昭和五十八年から平成九年までの改正の実績を基礎に推定された長瀬式に基づいて算出しております。これまでも、制度改正を行う際に見込んできております。
第三に、窓口負担が二倍となる高齢者の方々についてのいわゆる長瀬効果の影響について質問します。 私たちには、多くの高齢者の方々からの悲痛な叫びが届いています。年金は減っていく、消費税は上がる、医療と介護の負担は増える、年寄りはもう長生きするなと言われているようだ、これ以上窓口負担が増えれば病院に行けなくなると。菅総理にはこのような当事者の皆さんの悲痛な叫びが届いていないのでしょうか。
窓口負担割合の見直しに伴う令和四年度満年度の給付費減一千八百八十億円のうち、いわゆる長瀬効果による受診行動の変化に伴う減少は九百億円と試算しております。 長瀬効果による受診行動の変化は、経験的に知られるマクロで見た医療費水準の変化であり、長瀬効果により受診日数が減少することをもってその医療が不必要か必要かを判断できるものではなく、直ちに患者の健康への影響を意味するものではありません。
今回の見直しによるいわゆる長瀬効果につきまして、機械的に受診日数の変化に換算いたしますと、これまで答弁申し上げていますとおり、七十五歳以上の方の外来受診日数は三十三日から三十二・二日へ、二・六％減少する一応計算になります。
全ての高額療養費ということになるとマイナス九・四％になりますが、それは、今までも高額療養費を使っておられる方はたくさんおられて、今までも、長瀬効果も、そういうものも含めて出して、近似値として近い数字が出てきておるということは改めて申し上げておきたいというふうに思います。
これまで、二割負担による受診抑制、長瀬効果について多くの議論が行われております。残念ながら、政府は、九百億円という受診抑制の総額を示すものの、個々の患者の健康への影響等についてのエビデンスは示せていません。少なくとも、政府案が成立した場合には、二割負担による受診行動の変化やその影響等についての調査は行わなければならないと考えております。政府も、大臣も同じ認識ということでよろしいでしょうか。
○大島（敦）委員 次に移りますけれども、先ほどの長瀬効果ですか、今後、長瀬効果というワードを使わない方がいいと思います。やはり、今回の改正のその後について今回検証しないんだったら、長瀬効果という言葉はもう使わないで法案を今後も出した方がいいと思います。それを是非検討してください。 じゃ、次に移ります。 尾身先生、ありがとうございます。
長瀬効果でございますけれども、あくまでも給付率の変化とマクロで見た医療費水準との変化について見たものでございます。 いずれの選択肢におきましても対象者の給付率の変化は同じでありますので、受診行動の変化、すなわち長瀬効果の影響や、外来、入院の減少幅は同じでございます。
長瀬効果というのは、それぞれ、以前から、こういうことをやったときには長瀬効果というものがあるということは、大体、関係されている方々は御理解いただいているものだと思いますが、あえてここで注釈で、長瀬効果というのを見込んでいますよということをここに書かせていただいておるということでございますので、入っている中で、全体の影響額はこれぐらいあるという中で御理解をいただいているということで認識いたしております
ここに書いてありますので、長瀬効果を含んでいるということは前提でありますし、多分、これは我々与党も、毎度こういうふうに、自己負担等々上がる場合は、長瀬効果というのはずっと議論をしてきて、大体自民党の社会保障をやってきた方々は長瀬効果という言葉をよく知っておられるんだというふうに思いますけれども、審議会の方々も、こういう場合には長瀬効果というものを見込んでいるということは、基本的には御理解いただいているんだろうと
○田村国務大臣 長瀬効果分ということでいいんでしょうか。その部分だけですね。 長瀬効果分は約九百億円と試算をいたしております。
この間、国会でも議論していまして、いわゆる長瀬効果ということが政府からも説明があります。今回、給付費が二割負担の導入で二千百六十億円減るうち、一千五十億円が受診行動の変化だというのが厚労省の説明なわけですよね。 やはり、これはかなり必要な医療も抑制されていくのではないかと思いますが、その点、佐野参考人と前葉参考人にお伺いしたいと思います。
最後、お伺いしたいんですけれども、実は、この間質疑していて分かったんですけれども、与党協議で、幾らから二割負担の対象にするかというのを決める際に、長瀬効果の数値も示されていなかったと。受診行動の変化がどれぐらい起きるのかというのは一切知らされないまま、この対象が決められていった。
○二木参考人 実は、長瀬効果による医療費抑制数字は、つい最近出されたんですよね。そして、実は、私、先ほど言いましたけれども、今日の参考人質疑、先週の金曜日に依頼されて、土曜日に原稿を書いたんですけれども、そのときにはまだ持っていなかったんですよ。
○田村国務大臣 これは長瀬効果のことなんだと思うんですけれども、この長瀬効果は経験則的に出してきて、今回の……（発言する者あり）長妻委員、ちょっとお願いしますよ。私、長妻委員とやっているんじゃないので、ちょっとお願いしますよ。
長瀬効果の内訳として幾らかというものはお示ししておりませんけれども、長瀬効果も含まれるということはお示しをしております。
ただ、七百二十億の半額が長瀬効果ですよね、大体、比率でいえば。七百二十億の半額が長瀬効果なんですよ、現役の皆さんも。行き当たりばったりで本当にこの金額が出るのかどうか。確実にこの七百二十億は出るんですか、半額が長瀬効果という根拠が非常に薄いように感じるんですが、いかがですか。
いわゆる長瀬効果でございますけれども、給付率が変化する制度改正を行うことによりまして長瀬効果が生じ、受診行動が変化することが経験的に知られている、こういうものでございます。 この長瀬効果による受診日数の減少につきましては、給付率が変化することに伴い受療行動が変化することでありまして、医療の内容そのものを判断するものではないということでございます。
○田村国務大臣 先ほども申し上げましたけれども、今まで長瀬効果という形で、そういう形で効果が出てきておるということであります。
政府は、今般の窓口負担の引上げによる給付費減一千八百八十億円のうち、約半分の九百億円は一定の受診控えが起こるという、いわゆる長瀬効果として試算しているとのことです。しかし、この受診控えが症状の重篤化につながるものなのか、単に医療サービス利用の適正化に資するものなのかについては、調査分析が行われておりません。
今回の見直しにより、御指摘の長瀬効果によって受診行動が変化することは経験的に知られておりますが、個人の健康に与える影響をあらかじめ分析することは難しいと考えます。 あわせて、今回の改正法案では、一定の収入以上の方々のみを対象にその窓口負担を二割とするものであり、配慮措置もしっかり講じることで、必要な受診の抑制を招かないようにいたしております。
いわゆる長瀬効果で自己負担の増加と利用抑制は相関します。介護保険は公的社会保険であり、医療とともに現物給付です。介護が必要だと認定しながら給付対象から外す、これは共助である社会保険を根底から覆すものです。それほど給付を抑制したいのなら、要介護度認定制度そのものを見直す議論をした方がいいのではないですか。 この法案成立を見越した民間事業者は、既に要介護にシフトしています。
ただ、これは長瀬効果というもの、長瀬式というものを見込んで今までやってきておるわけでありまして、機械的に今までの慣例に従ってそういう数字を入れました。
○国務大臣（田村憲久君） 一般的に、医療の窓口負担を軽減すればその分医療費は伸びると、これは長瀬効果というやつで言われているわけでありまして、今局長が話したのは、その中において、障害者の方々に対しての医療に対してどうなんだというお話であったというふうに思います。 ただ、一般的にはそういう傾向があるのは確かなことであります。
先ほどから、長瀬効果は実態に合っていない、こういう御指摘でもございましたけれども、現段階では、一般的に、医療費の窓口負担を無料化した場合には、しない場合に比べて医療給付費が増加をし、これに対する国庫負担が増加をすることになります。
○宮崎委員 今のお答えは、長瀬効果には十分な根拠があるというふうに言われたいんだと思いますが、やはりこれまで、専門的な経済の、そういう例えば計量経済とかマクロモデルを回しているような方々から言わせると、先ほども言ったとおり、二次関数で想定しているんですけれども、そんな単純な式では到底出ない、「この理論的な背景もない素朴な関係式」というふうに言われているわけですよね。
○外口政府参考人 給付率の変化に伴って医療費水準が変化する、いわゆる長瀬効果の検証についてでございますが、最近では、平成十五年四月に被用者本人の患者負担割合を二割から三割に引き上げたことに伴い、一人当たり医療費が四・二％低下した事例があります。
その考え方と根拠なんですけれども、例えば、窓口で立てかえて後で返してもらう償還払いに比べて、窓口無料だとかかりやすくなる、それで医療費がふえるんだ、いわゆる長瀬効果があるんだということがこれまでの説明だったかと思うんです。それを計数で厳密に管理をしているわけですね。 それが三枚目の資料でありまして、上が小学生で、二段目が乳幼児であります。
しかも、医療保険部会に提出された資料を見ますと、受診時定額負担の導入によって受診行動が変化をする、いわゆる長瀬効果を反映した数字が示されている。これは、定額負担を導入すれば新たにまた受診抑制が起こると、このことを想定した数字ではありませんか。
○副大臣（辻泰弘君） 御指摘をいただきましたけれども、医療保険におきましては、給付率が変化すると患者の受診行動が変化し医療費の増減の効果が生じる、いわゆる長瀬効果が生じることが経験的に知られているところでございます。 受診時定額負担につきましても、給付率、患者負担が変化することになりますので、この影響を見込んだ形で財政影響を試算し、検討をさせていただいているというところでございます。
長瀬効果と言われて、受診を控えることで医療費抑制をねらっているということだと思いますが、まず、ここは確認をしたいと思います。
○外口政府参考人 一般に、窓口の負担を上下させたときには、それに伴って長瀬効果という効果が実際に出ますので、医療費の総額が動くということは事実でございます。